Informations personnelles
Nom et prénom: ________________________________________________________
Date de naissance: ______________________________________________________
Numéro d'assurance sociale: _______________________________________________
Adresse complète:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Tél.: au domicile: ______________________ Tél.:au travail: _______________________
Occupation: ____________________________________________________________
Type de bénévolat désiré: __________________________________________________
______________________________________________________________________
Date d'entrée au Club Étincelles: _____________________________________________
Club Étincelles de Bonheur
de la MRC du Haut-Saint-François
56, rue Laurier
East Angus, Québec
J0B 1R0
Téléphone : (819) 832-3540
Télécopieur : (819) 832-2293
Courriel : clubetincelles@clubetincelles.org
Site Web : Le CORDÉ ©2003