Informations personelles

Questionnaire pour devenir bénévole au Club Éteincelles de Bonheur

Date de la rencontre : _______________________________________

Nom et prénom : __________________________________________

Formation : ______________________________________________

Profession : ______________________________________________

Employeur : ______________________________________________

Voiture (oui / non) : ________________________________________

Permis valide (oui / non) : ____________________________________

Premiers soins (oui / non) :____________________________________

1) Que connaissez-vous du Club Étincelles de Bonheur?

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2) Est-ce votre première expérience de bénévolat?

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3) Quelles sont vos expériences de bénévolat? (endroit et durée)

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4) Quelles étaient vos fonctions et vos principales responsabilités?

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5) Avez-vous d'autres expériences pertinentes auprès de la clientèle visée?

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6) Seriez-vous disposé à vous soumettre à la vérification des antécédents criminels?
(signer le document de demande de vérification des antécédents)

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7) Accepteriez-vous que nous prenions des références auprès de votre employeur et des organismes auprès desquels vous avez fait du bénévolat?

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8) Qu'est-ce qui vous incite à vouloir faire du bénévolat auprès de personnes vivant avec un handicap physique ou une déficience intellectuelle? Quelles sont vos motivations, vos attentes?

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9) Parmi les raisons suivantes, identifiez, par priorité, celles qui vous amènent à vouloir devenir bénévole au Club Étincelles de Bonheur :
Me sentir utile
Aider les autres
Sortir de la maison
Acquérir de l'expérience
Me faire des amis
Autre : ______________________________________________

10) À quels genres d'activités et de quelle façon aimeriez-vous participer?

Quilles
Ateliers du soir
Ateliers de l'après-midi
Activités spéciales lors des fêtes (Halloween, Noël, St-Valentin, etc.)
Sorties extérieures (cabane à sucre, journée plein air, etc.)
Camp d'hiver
Autre : ______________________________________________

Accompagnement de la clientèle aux activités
Préparation des activités (ex : achats, préparation des repas, etc.)
Accueil des nouveaux bénévoles
Chaîne téléphonique pour les invitations aux activités
Envoi des cartes d'anniversaire
Accueil et réception des appels au local
Entretien du local
Commissionnaire
Autre : ______________________________________________________

11) Décrivez-vous en quelques mots (quelques qualités et quelques points à améliorer).
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12) Quelles sont vos disponibilités?

Sur semaine de jour
Sur semaine de soir
Le week-end de jour
Le week-end de soir
Spécifique : ___________________________________________________

13) Combien d'heures par semaine êtes-vous prêt à investir dans vos activités bénévoles? (de façon ponctuelle ou régulièrement)
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Engagements

Soyez assuré que tous les renseignements contenus dans ce document ainsi que toute autre information à votre sujet seront conservés dans votre dossier personnel et seront traités de façon confidentielle par les membres du C.A. du Club Étincelles de Bonheur. Les différentes informations recueillies seront utilisées afin d'évaluer votre candidature à titre de personne bénévole au sein de notre organisation. Par le fait même, Le Club Étincelles de Bonheur se réserve le droit de refuser une candidature qui ne conviendrait pas à la mission de l'organisme.

De même, la demande de vérification des antécédents sera traitée avec confidentialité et retournée à votre dossier après analyse policière.

Oui, je désire offrire mes services à titre de personne bénévole au sein du Club Étincelles de Bonheur. J'ai répondu adéquatement au questionnaire et donné mon accord concernant la vérification des antécédents. De plus, je suis disponible pour participer à quelques activités d'intégration afin de connaître les diverses activités du Club et ses membres.

Je suis également conscient que tout comportement abusif envers les membres, qu'il soit d'ordre physique, sexuel ou psychologique ne sera pas toléré. De même, les attitudes à caractère sexuel ne seront pas permises. L'accès au Club pourra se voir refusé dans l'éventualité où une telle situation surviendrait.

Je m'engage à participer aux activités du Club Étincelles de Bonheur de façon régulière
soit ____________________________________ ou de façon ponctuelle c'est-à-dire lorsque des besoins spécifiques seront observés.

_______________________________________________________Date :_____/_____/_____
Signature de la personne

_______________________________________________________Date :_____/_____/_____
Signature du représentant du Club Étincelles de Bonheur Date

C'est grâce à l'implication de gens tel que vous que Le Club Étincelles de Bonheur a pu venir en aide à des centaines de personnes depuis tant d'années.
Merci de porter un intérêt à notre mission!

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Club Étincelles de Bonheur
de la MRC du Haut-Saint-François
56, rue Laurier
East Angus, Québec
J0B 1R0

Téléphone : (819) 832-3540
Télécopieur : (819) 832-2293

Courriel : clubetincelles@clubetincelles.org