Adhésion pour être jumelé

La demande d'adhésion pour être jumelé à un parrain / une marraine

La demande d'adhésion que vous vous apprêtez à remplir se veut un outil facilitant pour évaluer votre candidature et procéder à un jumelage. Nous vous demanderons différentes questions afin de mieux connaître votre famille, votre enfant et vos besoins. Ce questionnaire nous permettra d'évaluer votre demande et de mieux vous orienter lors de l'entrevue d'accueil. Le cas échéant, celui-ci nous permettra également d'établir le jumelage.

Soyez assuré que tous les renseignements que vous nous fournirez dans ce présent document seront conservés de façon confidentielle, dans le dossier personnel de votre enfant.

Le fait de remplir le présent questionnaire n'engage pas le Club Étincelles de Bonheur à effectuer un quelconque jumelage. Il s'agit d'une demande officielle de service qui sera étudiée et évaluée avec soin. Le Club Étincelles de Bonheur se garde le droit de refuser toute candidature qui ne conviendrait pas à la mission du projet.

Soyez assuré que nous avons à cœur votre candidature

Merci de porter un intérêt à ce merveilleux projet!

Demande d'adhésion pour être jumelé à un parrain ou une marraine

Informations générales

Date : ______________________________________________________________________
En personne ou par téléphone :____________________________________________________
Nom et prénom de la mère: ______________________________________________________
Nom et prénom du père : ________________________________________________________
Nom et prénom du tuteur : _______________________________________________________
Nom et prénom de l'enfant : ______________________________________________________
Sexe : __________ Date de naissance : __________________ Âge : ________

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Adresse Ville Code postal

Numéros de téléphone en cas d'urgence:

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Nom et prénom Lien avec l'enfant, Tél.: au domicile et au travail

Informations sur la famille (famille d'accueil ou tuteur)

État civil des parents :

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Occupations des parents :

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Nombre d'enfant(s) dans la famille :

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Langue utilisée à la maison :

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Informations sur l'enfant

Quelle est la condition physique de votre enfant? A-t-il une maladie?

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Est-ce que votre enfant a une allergie connue face aux animaux domestiques? Aime-t-il être en présence d'animaux?

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Est-ce que votre enfant prend des médicaments? Si oui, lesquels et pour quelles raisons?

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Est-ce que votre enfant fréquente un établissement scolaire ou un CPE? Précisez:

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Est-ce que votre enfant est suivi par des professionnels de la santé? À quelle fréquence? (éducateurs spécialisés, médecin, pédiatre, ergothérapeute, etc.) Précisez:

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Comment décrieriez-vous votre enfant?

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Parmi les activités suivantes, quelles sont les activités que votre enfant est en mesure de faire par lui-même :

Voir à son hygiène personnelle (aller à la toilette, se laver les mains, etc).
Manger sa collation ou son repas.
S'habiller (vêtements intérieurs et extérieurs).
Initier un jeu, une activité.
Mon enfant a besoin de support dans chacune de ces activités.
Autre (spécifiez) : ____________________________________________________________

Votre enfant a-t-il des comportements particuliers? Si oui, précisez.

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Quel est le principal moyen de communication de votre enfant (verbal, pictogrammes, par geste, etc)? Précisez

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Quelles sont les activités préférées de votre enfant? Cochez toutes les cases appropriées :

Activités extérieures promenade, glissade, balançoire, jardinage, etc.
Activités motrices gymnastique, vélo, patins à glace ou à roue alignée, etc.
Activités intérieures lecture, dessin, peinture, pâte à modeler, bricolage, etc.
Activités d'apprentissages puzzles, enfilage, blocs, etc.
Activités de détente sieste, visualisation, films, contes et histoires, etc.
Activités sportives ballon, badminton, course, quilles, etc.
Activités culturelles sorties à la bibliothèque, au cinéma, au magasin, etc.
Activités diverses bingo, jeux de société, cuisine, couture, musique, etc.
Autres activités préférées ____________________________________________________________________________

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Les motifs de la demande

Quel est le principal besoin de votre famille?

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Pour quelles raisons faites-vous une demande de service au projet de jumelage?

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Quelles sont vos attentes face au parrain ou à la marraine qui sera jumelé(e) à votre enfant?

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Quel est le type de jumelage désiré?

	Qui me convient	De préférence
	(plusieurs)	(un seul)
Jumelage à la maison.
Jumelage au domicile du bénévole.
Jumelage pour des sorties à l'extérieur.
Jumelage en soirée seulement.
Jumelage en journée seulement.
Jumelage lors des journées pédagogiques
Jumelage en fin d'après-midi pour l'aide aux devoirs.
Jumelage pour le weekend (incluant le dodo).
Jumelage sur semaine seulement.
Jumelage lors du weekend seulement.
Jumelage d'une heure par rencontre.
Jumelage entre une heure et trois heures par rencontre.
Avez-vous une préférence en ce qui concerne le sexe de la personne qui sera jumelé à votre enfant? Cochez les cases appropriées.
De même sexe que mon enfant.
De sexe opposé à mon enfant.
Pas de préférence à ce sujet.
Une personne non fumeur.
Une personne qui fume ou non.

Quelles sont vos attentes envers l'intervenante responsable du projet de jumelage et le Club Etincelles de Bonheur?

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De quelle façon avez-vous entendu parler du projet de jumelage? Par qui?

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Seriez-vous intéressé(e) à vous impliquer dans l'organisation du Club Etincelles de Bonheur? Si oui, de quelle façon?

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Seriez-vous intéressé(e) à ce que votre enfant soit jumelé à un adolescent qui viendrait partager des activités de loisirs à votre domicile?

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Autres informations que vous croyez être pertinentes pour que nous puissions mieux connaître votre enfant commentaires suggestions:

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Nous croyons que l'implication des parrains et marraines dans la vie de vos enfants peut vraiment changer quelque chose. Nous espérons pouvoir vous jumeler à quelqu'un qui saura vous apporter du soutien, du répit. De plus, nous visons l'épanouissement de votre enfant par le développement d'un lien significatif avec un autre adulte. Naturellement, ce projet vise également l'intégration sociale des personnes ayant un handicap.

En tant que parent ou tuteur de l'enfant, j'affirme avoir dûment complété le présent document en étant conscient que cette demande d'adhésion n'oblige en rien le Club Etincelles de Bonheur à jumeler mon enfant. Je sais également que tous les renseignements détenus dans ce questionnaire seront gardés dans un dossier personnalisé au nom de l'enfant.

Dans l'éventualité ou des changements auraient lieu (évolution de l'enfant ou difficultés non mentionnées déménagement changement du statut civil etc.), je m'engage à les signaler à la personne responsable du projet de jumelage au Club Etincelles de Bonheur.

* Le dossier personnel de l'enfant sera détenu dans les locaux du Club Etincelles de Bonheur. Vous pourrez adresser une demande écrite dans l'éventualité où vous aimeriez le consulter.

_______________________________________________________Date :_____/_____/_____
Signature du parent ou du tuteur

_______________________________________________________Date :_____/_____/_____
Signature de la personne responsable du projet

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Club Étincelles de Bonheur
de la MRC du Haut-Saint-François
56, rue Laurier
East Angus, Québec
J0B 1R0

Téléphone : (819) 832-3540
Télécopieur : (819) 832-2293

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