La demande d'adhésion pour devenir parrain / marraine

La demande d'adhésion que vous vous apprêtez à remplir se veut un outil facilitant pour évaluer votre candidature et procéder à un éventuel jumelage. Nous vous demanderons différentes questions afin de mieux vous connaître. Ce questionnaire nous permettra d'évaluer votre candidature et de mieux vous orienter lors de l'entrevue. Le cas échéant, celui-ci nous permettra également d'établir le jumelage.

Soyez assuré que tous les renseignements que vous nous fournirez dans ce présent document seront conservés de façon confidentielle, dans votre dossier personnel.

Le fait de remplir le présent questionnaire n'engage pas le Club Étincelles de Bonheur à effectuer un quelconque jumelage. Il s'agit d'une demande officielle de service qui sera étudiée et évaluée avec soin. Le Club Étincelles de Bonheur se garde le droit de refuser toute candidature qui ne conviendrait pas à la mission du projet.

Sachez que nous avons à cœur votre candidature.

Nous vous remercions de votre intérêt à ce merveilleux projet!

Demande d'adhésion pour devenir parrain / marraine

Informations générales

Date : ______________________________ En personne ou par téléphone : _________________________

Nom et prénom : _______________________________________________________________________

Âge : _______________________________ Date de naissance : _________________________________

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Adresse Ville Code postal

Tél.:au domicile_____________________________Tél.:au travail_________________________________

Précisez votre occupation actuelle (ex. : type d'emploi, temps plein ou partiel)

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Avez-vous des enfants? Si oui, précisez l'âge et le sexe de chaque enfant

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Informations supplémentaires Avezvous un permis de conduire valide? Si oui, avezvous une voiture?

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Avez-vous un problème de santé qui pourrait imposer des limites dans les activités que vous pourriez faire avec l'enfant lors du jumelage? Si oui, précisez.

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Avez-vous un animal domestique à la maison? Si oui, qui est-il?

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Quels sont vos loisirs, vos activités préférées?

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Avez-vous déjà fait du bénévolat? Si oui, précisez.

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Décrivez toute forme d'expérience auprès des enfants et auprès de personnes ayant une déficience physique ou intellectuelle.

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Comment avez-vous appris l'existence du projet de jumelage et qu'estce qui vous a poussé à vous y impliquer?

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Seriez-vous intéressé à vous impliquer également comme bénévole au sein des autres activités du Club Étincelles
de Bonheur? Si oui, à quel niveau?

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Informations plus personnelles * Veuillez répondre le plus fidèlement possible et le plus spontanément aux questions suivantes.Pourquoi désirezvous devenir un parrain ou une marraine? Quelles sont vos motivations?

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Qu'aimeriez-vous faire comme activités avec l'enfant?

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Comment envisagez-vous le jumelage avec un enfant? Quel genre de relation désirez-vous développer?

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Quelle est votre perception des familles qui ont des enfants ayant des handicaps?

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Comment voyez-vous votre relation avec les parents de l'enfant? Quelle genre de relation aimeriezvous entretenir avec eux?

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Que pensez-vous pouvoir offrir à l'enfant? à sa famille?

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Quelles sont vos attentes face à l'enfant? face à sa famille?

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Avez-vous parlé de votre projet de devenir un parrain / une marraine à votre entourage? Si oui, comment les gens réagissent-ils, vous appuient-ils?

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Décrivez-vous en quelques mots.

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Avez-vous une préférence quant au sexe, à l'âge et au caractère de l'enfant avec qui vous serez jumelé?

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À quel type de jumelage désirez-vous participer? Cochez toutes les cases qui vous conviennent.

Jumelage au domicile de l'enfant.
Jumelage à mon domicile.
Jumelage pour des sorties extérieures.
Jumelage lors des journées pédagogiques.
Jumelage en journée.
Jumelage en soirée.
Jumelage en fin d'après-midi pour l'aide aux devoirs.
Jumelage pour un weekend (incluant le dodo).
Jumelage d'une heure seulement par rencontre.
Jumelage entre une heure et trois heures par rencontre.
Jumelage selon les besoins et les occasions.
Autre : _______________________________________________________________

L'enfant est hyperactif, il bouge sans arrêt.
L'enfant parle beaucoup (nerveusement).
L'enfant ne parle pas (difficulté au niveau du langage).
L'enfant vous ment à plusieurs reprises.
L'enfant manque un rendezvous préférant s'amuser ailleurs.
L'enfant manque de propreté corporelle.
L'enfant désire faire une seule et même activité à chaque rencontre.
L'enfant manque d'initiative (vous devez initier les activités).
L'enfant porte des couches.
L'enfant doit être accompagné pour aller à la salle de bain.
L'enfant doit être aidé pour les repas et les collations.
L'enfant vous dit qu'il ne vous aime pas.
L'enfant tente de vous manipuler.
L'enfant vous vole une fois.
L'enfant brise quelque chose qui vous appartient.
L'enfant n'a pas d'intérêt pour votre famille.
L'enfant a toujours besoin d'être stimulé pour participer à des activités.
L'enfant éprouve des difficultés à l'école.
L'enfant a plus d'activités et de biens que vos propres enfants.
L'enfant a un langage coloré (il blasphème).
L'enfant a des tics nerveux (mouvements de tête, des doigts ou des mains, etc.).
Autre (spécifiez) : __________________________________________________________
Parmi les comportements, cochez lequel est insupportable?_______________________________

Références

Inscrire le nom, l'adresse complète et le numéro de téléphone de 2 personnes que vous connaissez depuis au moins deux ans (autre que les membres de votre famille).

C'est grâce à votre implication à titre de parrain ou de marraine que nous parviendrons à une meilleure intégration sociale des personnes qui vivent avec des handicaps. De plus, votre contribution permettra de créer des liens significatifs entre vous, les enfants et leurs familles. Ceux-ci pourront permettre l'épanouissement des enfants. Votre contribution est remarquable et sans prix! Qui plus est, votre présence apportera un soutien important et bénéfique aux familles de ces enfants.

Engagement envers le projet de jumelage

Oui, je désire offrir mes services à titre de parrain ou de marraine. J'ai pris connaissance du fonctionnement et des objectifs du projet de jumelage. Je les comprends bien et je m'engage à les respecter. Je m'engage également à participer aux formations, aux rencontres avec la famille et l'enfant ainsi qu'aux suivis téléphoniques ou visites. De plus, j'autorise la responsable du projet à vérifier toutes informations pouvant être utiles à l'évaluation de ma candidature, y compris la vérification policière.

De même, je m'engage à informer la personne responsable du projet de tout changement pouvant avoir un impact sur le jumelage avec l'enfant.Je suis également conscient(e) que tout comportement abusif envers l'enfant, qu'il soit d'ordre physique, sexuel ou psychologique ne sera pas toléré.

De même, les attitudes à caractère sexuelle ne seront pas permises. Les activités de jumelage se verront terminées dans l'éventualité où une telle situation surviendrait.

Tous les renseignements fournis dans le présent document ainsi que tout autre information à votre sujet seront conservés dans votre dossier personnel dans les locaux du Club Étincelles de Bonheur. Ce dossier sera utilisé pour évaluer votre candidature et, le cas échéant, pour conserver les informations relatives aux activités de jumelage. Seuls les intervenants du projet de jumelage du Club Étincelles de Bonheur auront accès à ces informations. Vous pourrez nous adresser une demande écrite dans l'éventualité où vous aimeriez le consulter.

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Club Étincelles de Bonheur
de la MRC du Haut-Saint-François
56, rue Laurier
East Angus, Québec
J0B 1R0

Téléphone : (819) 832-3540
Télécopieur : (819) 832-2293

Courriel : clubetincelles@clubetincelles.org

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