Autorisations

Autorisation à communiquer et à demander des renseignements

Nom: ____________________________________

Prénom: __________________________________

Date de naissance: __________________________

Je (nom et prénom du membre, du parent ou de la personne responsable) _____________________________

autorise ______________________________________________________________________________

à faire parvenir ou à demander des renseignements à _____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Objets de la demande :
_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Cette autorisation à communiquer des renseignements est valide pour une période de 60 jours. Elle prend effet dès la date de signature des deux parties ci-dessous.

_______________________________________________________Date :_____/_____/_____
Signature du membre, du parent ou de la personne responsable Date

_______________________________________________________Date :_____/_____/_____

Signature de l'intervenante Date

Autorisation

J'autorise le conseil d'administration et le personnel permanent à prendre connaissance de tous les renseignements contenus dans ce formulaire ainsi que de tous autres documents joints à l'appui du présent document (ex. : référence médicale).

Je certifie que toutes les informations contenues dans ce document sont exactes et justes. Je comprends qu'il s'agit de renseignements utiles afin de mieux connaître les besoins du requérant et ainsi l'orienter vers les ateliers appropriés.

_______________________________________________________Date :_____/_____/_____
Signature du membre, du parent ou de la personne responsable

_______________________________________________________Date :_____/_____/_____
Signature de l'intervenant

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