fiche personnalisée

Fiche personnalisée au membre

Ce document doit être rempli avec le requérant lui-même ou avec toute autre personne désignée légalement pour répondre du requérant. Les renseignements fournis demeurent confidentiels et à l'usage exclusif du conseil d'administration et du personnel permanent du Club Étincelles de Bonheur.

Date d'adhésion au Club Étincelles de Bonheur : _________________________________

Date du jour : ___________________________________________________________

Rempli par : ____________________________________________________________

Renseignements personnels

Nom et prénom du requérant : _______________________________________________

Date de naissance et âge : ___________________________________________________

Adresse du domicile fixe : ___________________________________________________

_______________________________________________________________________

Tél.: de la personne responsable à la maison : _____________________________________

Tél.: de la personne responsable au travail : ______________________________________

Tél.: en cas d'urgence : ______________________________________________________

Langue parlée et écrite : _____________________________________________________

Nom du représentant légale du requérant : _______________________________________

Réseau social

1) Description de la famille naturelle (nb d'enfant - types de relations entre parents et enfants) :

_______________________________________________________________________

Besoins identifiés par le membre :
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Besoins identifiés par la famille naturelle :
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Besoins identifiés par l'intervenant :
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

2) Description de la famille d'accueil (relation avec celle-ci - infos pertinentes) :
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Besoins identifiés par la famille d'accueil :
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

3) Personne significative pour le requérant et description de la relation avec cette personne :
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Besoins identifiés par l'intervenant :
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Santé

Type de déficience : ________________________________________________________

________________________________________________________________________

Allergies ou problèmes de santé particuliers : ______________________________________

________________________________________________________________________

Aides techniques utilisés : ____________________________________________________

________________________________________________________________________

Posologie et médication : _____________________________________________________

________________________________________________________________________

Communication

TYPE D'EXPRESSION	NIVEAU	AIDE UTILISÉE (PRÉCISEZ)	COMMENTAIRES
Expression verbale (langage utilisé)
Expression non-verbale (niveau d'écriture)
Lecture

*Niveau :	- Couramment (C)	*Aide utilisé	- Sans Aide (SA)
	- Quelques mots (Q)		- Avec Aide (AA)

Besoins identifiés par le membre :
________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Besoins identifiés par les répondants de la personne :
________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Besoins identifiés par l'intervenant :
________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Domicile

1) Lieu de résidence :
________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Besoins identifiés par le membre :
________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Besoins identifiés par les répondants de la personne :
________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Besoins identifiés par l'intervenant :
________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Revenue

Sources de revenu :

Famille
Sécurité du revenu
Emploi
Atelier de travail
Autre : ____________________________________________________________

Participation à un programme gouvernemental : _____________________________________

Besoins identifiés par le membre :
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Besoins identifiés par les répondants de la personne :
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Besoins identifiés par l'intervenant :
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Transport adapté

Utilisation du service : ________________________________________________________

Fréquence et occasions : ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Besoins identifiés au niveau du transport :
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Autonomie

Activités	effectuées			commentaires
Activités	avec aide	sans aide	non réalisée	commentaires
Hygiène
Repas
Habillage
Utilisation du téléphone
Autres :

Besoins identifiés par le membre :
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Besoins identifiés par les répondants de la personne :
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Besoins identifiés par l'intervenant :
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Éducation

Niveau de scolarité : _________________________________________________________

École fréquentée : ___________________________________________________________

Classe régulière ou spécialisée : _________________________________________________

Aide requise : ______________________________________________________________

Intervenant responsable : ______________________________________________________

Besoins identifiés par le membre :
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Besoins identifiés par les répondants de la personne :
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Besoins identifiés par l'intervenant :
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Loisirs

Participation à des activités de loisirs :
__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Participation désirée aux activités du Club Étincelles de Bonheur :
__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Intérêts:
__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Aptitudes :
__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Limites et incapacités :
__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Qualités et forces :
__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Besoins identifiés par le membre :
__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Besoins identifiés par les répondants de la personne :
__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Besoins identifiés par l'intervenant :
__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Autres services

Établissement ou organisme : ____________________________________________________

Intervenant impliqué : __________________________________________________________

Services reçus : ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Besoins identifiés par le membre :
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Besoins identifiés par les répondants de la personne :
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Besoins identifiés par l'intervenant :
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Établissement ou organisme : _____________________________________________________

Intervenant impliqué : ___________________________________________________________

Services reçus : _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Besoins identifiés par le membre :
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Besoins identifiés par les répondants de la personne :
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Besoins identifiés par l'intervenant :
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Autres renseignements

Attentes du membre envers le Club Étincelles de Bonheur :
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Attentes des répondants de la personne envers le Club Étincelles de Bonheur :
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Attentes de l'intervenant envers le Club Étincelles de Bonheur :
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Projet de vie :
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Commentaires supplémentaires :
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Autorisation

J'autorise le conseil d'administration et le personnel permanent à prendre connaissance de tous les renseignements contenus dans ce formulaire ainsi que de tous autres documents joints à l'appui du présent document (ex. : référence médicale).
Je certifie que toutes les informations contenues dans ce document sont exactes et justes. Je comprends qu'il s'agit de renseignements utiles afin de mieux connaître les besoins du requérant et ainsi l'orienter vers les ateliers appropriés.

_______________________________________________________Date :_____/_____/_____

Signature du membre, du parent ou de la personne responsable

_______________________________________________________Date :_____/_____/_____

Signature de l'intervenant Date

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Club Étincelles de Bonheur
de la MRC du Haut-Saint-François
56, rue Laurier
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J0B 1R0

Téléphone : (819) 832-3540
Télécopieur : (819) 832-2293

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